코로나19 관련 취약노동자 병가 소득손실보상금 지원 신청서
※ [ ] 에는 해당란에 “√” 표시를 합니다.
접수번호				접수일
1. 신청인 정보
① 성명 :			② 주민등록번호 :
③ 주소 :							④ 연락처 :
⑤ 고용형태 : [ ] 주40시간미만 단시간노동자, [ ] 일용직노동자 , [ ] 특수형태노동종사자, [ ] 요양보호사
⑥ 세부직종 :
2. 신청 내용
① 검진일(접종일) : 20 년 월 일 ( 검진/접종기관 : )
② 자가격리 이행일(백신병가 사용일) : 20 년 월 일 부터 월 일 까지
③ 경기지역화폐카드 ※ 신청인 명의의 지역화폐 카드번호 기재 [ ] 카드보유자 / 카드번호 : ( 시‧군명 : ) [ ] 신 규
행정정보 공동이용 동의서* (외국인인 경우 해당없음)									확인(∨체크, 서명)
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.									동의□(부동의□) (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서									확인(∨체크, 서명)
본인은 코로나19관련 취약노동자 병가소득손실보상금 지급을 위한 처리를 위하여 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 휴대폰번호, 주소)의 수집·활용, 제3자의 기관(경기도청, 경기도 시군, 코나아이, 농협, 신한은행)에 제공 및 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호)의 처리에 동의합니다. (보유기간 5년) 위의 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 취약노동자 병가소득손실보상금을 신청하실 수 없습니다.									동의□(부동의□) (서명 또는 인)
상기한 바와 같이 ｢코로나 19 관련 취약노동자 병가소득손실보상금 지원｣을 신청합니다. 2021년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○ 시장․군수 귀하
신청인 제출서류	공 통	① 신분증 사본 ② 자가격리 이행(백신병가 사용) 및 부정수급 관련 확약서
	고용형태 증빙	① 근로계약서 사본 또는 ②용역·위촉·위수탁·대행계약서 사본 그 외 입증자료 < 그 외 입증자료 예시 > (단시간노동자) 사업주가 발급한 단시간근로 확인서, 사업주가 작성‧보관하는 출퇴근기록부, 기타 단시간근로 입증자료 (일용직노동자)․ 사업주가 작성‧보관하는 출퇴근기록부, 고용보험 일용근로내역서, 고용·산재보험 자격이력내역서, 고용‧산재 근로자고용정보확인서, 퇴직금적립내역서(건설근로자공제회), 사업주가 발급한 일용직근로 확인서, 기타 일용직근로 입증자료 (특수형태노동종사자) 사업자등록증, 사업소득원천징수영수증, 사업소득(용역·노무비)지급내역서, 노무·용역제공사실 확인서, 강사 등 재직·경력증명서, 산재보험 자격이력내역서, 대리운행내역서, 기타 특수형태노동종사 입증자료
	백신병가	① 예방접종 증명서
카드번호					시․군 담당자			(서명 또는 인)

자가격리 이행 및 보상금 부정수급 관련 확약서

「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원을 위한 다음 사항을 확약합니다.

1. 자가격리 이행에 관한 확인서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원이 확약인의 자가격리 이행 준수를 조건으로 지급됨을 확인하며, 검사일로부터 검사통보일까지 자가격리를 이행하였음을 확인합니다.

2. 보상금 부정수급에 관한 확약서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받지 않을 것을 확약합니다.

격리기간동안 자가격리 장소를 이탈하는 등 자가격리 이행의무를 위반하거나 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받은 행위가 확인된 경우에는 아래와 같이 지급된 보상금의 환수 및 「보조금 관리에 관한 법률」에 따른 제재부가금이 추가될 수 있음을 확인합니다.

< 보조금 관리에 관한 법률 제33조의2에 따른 제재부가금 부과율 >

① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우 : 500%

② 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 : 300%

③ 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 : 100%

2021년     월      일

확약인                     (서명 또는 인)

○○시장·군수 귀하

<요양보호사>유급병가(예방적 격리 등)

한시적 장기요양 급여 미적용 확인서

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

노동자

(요양보호사)

성명

생년월일

주소

전화번호

대상기간

20    년    월    일 부터  20   년    월   일 까지

위 노동자가 코로나19 진단검사일 부터 검사결과 통보일까지 자가격리한 기간에 대해 “코로나19 관련, 한시적 장기요양급여비용 산정지침(보건복지부 요양보험제도과)”에 의거한 한시적 장기요양급여 산정대상이 아님을 증명합니다.

2021년     월      일

업체명 :	(직인)

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

백신병가 사용 및 보상금 부정수급 관련 확약서

「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원을 위한 다음 사항을 확약합니다.

1. 백신병가(휴가) 사용에 관한 확인서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 보상금지원이 확약인의 백신접종에 따른 백신병가(휴가) 사용을 조건으로 지급됨을 확인하며, 백신접종 후 몸이 아프거나 이상반응이 있어 접종일 포함 3일이내에 병가(휴가)를 무급*으로 사용하였음을 확인합니다.

* 회사나 기관 정책상 코로나19 백신휴가(병가)를 도입하지 않았거나 적용대상이 아닌 경우

2. 보상금 부정수급에 관한 확약서

○ 「취약노동자 병가 소득손실보상금」 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받지 않을 것을 확약합니다.

거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 보상금을 지급받은 행위가 확인된 경우에는 아래와 같이 지급된 보상금의 환수 및 「보조금 관리에 관한 법률」에 따른 제재부가금이 추가될 수 있음을 확인합니다.

< 보조금 관리에 관한 법률 제33조의2에 따른 제재부가금 부과율 >

① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우 : 500%

② 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 : 300%

③ 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 : 100%

2021년     월      일

확약인                     (서명 또는 인)

○○시장·군수 귀하

<요양보호사>코로나19백신접종 유급휴가(병가) 미적용 확인서

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

대상자

성명

생년월일

주소

전화번호

대상기간

(접종일 포함 3일)

20    년    월    일 부터  20   년    월   일 까지

위 대상자가 코로나19 백신접종일 포함 3일 이내에 휴가 또는 병가를 사용하였으나, 본 업체의 유급휴가(병가) 적용 대상이 아님을 증명합니다.

2021년     월      일

업체명 :	(직인)

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]